规范服务记录格式与存档流程，确保每次服务可追溯、可审核。
30秒速览
| 项目 | 要点 |
|---|---|
| 记录范围 | 问诊摘要、评估发现、干预内容、客户反应、后续安排 |
| 格式要求 | 按标准模板填写，字迹清晰或电子存档 |
| 隐私要求 | 仅限授权人员查阅，不得外传 |
| 存档期限 | 按运营规范执行，到期按流程销毁 |
适用对象
- 所有提供服务的康复师
- 负责审核服务质量的管理人员
- 负责档案管理与合规检查的人员
前置要求
内容顺序
- 记录目的与范围：服务记录必须覆盖评估、干预、复评与后续指导的全部环节，确保每次服务可追溯、可审计。
- 记录内容与格式要求：统一字段（日期、客户编号、血压/心率测值、主诉、评估基线、干预剂量、即时复评、家庭作业交付、异常上报），所有数据严禁留空。
- 归档与保存限期（司法辖区合规）：
- 司法辖区：本规范适用于中华人民共和国境内。
- 保存限期：所有服务记录归档后，根据民事诉讼防范要求，必须妥善保存至少 3 年。在 3 年时效期内，任何人员不得擅自进行物理或逻辑删除。
- 隐私、保密与访问审计：服务记录涉及健康敏感信息，任何非本服务团队人员的调阅必须经过分级审批，且每次调阅均须由系统记录不可逆的访问审计日志。
完成标准
- 能够按标准字段（包括血压及复评基线）完整填写单次服务记录，做到数据零漏填。
- 掌握记录归档后 3 年的最短保存期限限制，并能按流程执行访问审计登记。
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参考资料
- 医疗机构病历管理规定（国家卫生健康委员会）
- 健康服务记录规范相关行业标准