通过结构化提问，系统采集客户的主诉、病史、症状特征和影响因素，形成完整的临床图景，用以指导后续评估和干预方向。
30秒速览
问诊不是”随便聊聊”，而是有目的、有顺序的信息采集。好的问诊能在10–15分钟内明确：客户的主要问题是什么、可能与哪些结构或系统有关、是否安全可以继续服务。
适用场景
- 首次服务时建立基线信息
- 症状发生变化或新出现症状时
- 服务过程中出现不明原因的反应
- 需要判断是否需要转诊时
操作方法
主诉采集
让客户用自己的话描述最主要的问题。记录原话，不要过早归纳。
示例提问：
- “这次来最主要想改善什么问题？”
- “用你自己的话描述一下现在的感觉。“
病史采集
围绕主诉展开，了解问题的发展过程。
关键时间点：
- 首次出现时间
- 是否曾缓解或消失过
- 这次加重或复发的时间
示例提问：
- “这个问题最早是什么时候出现的？”
- “中间有没有完全好过？”
- “这次是什么时候开始加重的？“
症状特征评估
使用 SOCRATES 法则采集症状特征：
- 部位（Site）：在哪里？是否放射？
- 性质（Character）：酸痛、刺痛、烧灼痛、钝痛？
- 程度（Severity）：0–10分，现在多少分？最痛多少分？
- 时间（Time）：持续痛还是间歇痛？白天重还是晚上重？
- 加重因素（Aggravating）：什么动作或姿势会让它更糟？
- 缓解因素（Relieving）：什么能让它好转？
- 伴随症状（Associated）：有没有麻木、无力、头晕等一起出现？
- 特殊情况（Setting）：什么时候发生的？有没有明显诱因？
功能影响
了解问题对客户日常活动的影响。
示例提问：
- “这个问题影响你哪些日常活动？”
- “睡觉时会不会受影响？”
- “工作时有影响吗？“
既往史
- 既往诊断（骨科、神经科、内科等）
- 手术史
- 正在使用的药物
- 曾经接受过的治疗及效果
红旗征筛查
在问诊过程中持续注意是否有红旗征（见通用红旗筛查）。一旦发现，停止进一步问诊和评估，进入转诊流程。
阳性或异常表现
问诊本身没有”阳性”概念，但以下发现提示需要谨慎或转诊：
- 症状描述模糊且全身多处不适
- 疼痛程度与体征明显不符
- 夜间痛且休息不缓解
- 伴随不明原因的体重下降、发热、盗汗
如何解释
问诊的结果是”线索”，不是诊断。它的作用是：
- 帮助选择接下来的评估动作
- 建立症状的基线描述，用于后续复评
- 发现需要转诊的线索
不要把问诊结果直接等同于”这就是XX病”。康复服务不使用疾病诊断，而是描述功能和表现。
局限与常见误判
- 引导性提问：不要用自己的假设去引导客户回答（如”是不是抬手的时候更痛？”→ 改为”什么时候会更痛？”）。
- 过早下结论：问诊阶段只采集信息，不解释病因。
- 忽略功能影响：客户说”还能忍”，但问诊发现已经明显影响睡眠和工作，这说明实际影响比自我报告更大。
- 遗漏红旗征：只顾深入追问症状细节，忽略了全身性疾病的可能。
停止与转诊条件
问诊中发现任何红旗征，立即停止服务并建议转诊（见通用红旗筛查）。
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参考资料
- J. C. B. (2019). Orthopedic Physical Assessment. Elsevier.
- American Physical Therapy Association. (2014). Guide to Physical Therapist Practice.
- 中国康复医学会. (2019). 康复评估规范.